NCCN 胰腺癌临床实践指南2019.1版（2）
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目录
诊断、影像学检查和分期（PANC-A）
PANC-A,1/8
诊断、影像学检查和分期原则1～4
英文版
#1 胰腺癌的诊断管理和可切除性评估应在有丰富经验的胰腺癌中心经多学科团队会诊并根据适当的高质量影像学检查评估肿瘤范围的基础上得出。胰腺癌切除术应该在每年至少完成15-20例胰腺切除手术的医疗机构施行。
#2 在发现病情时（即使已经进行标准的CT检查；最好距手术4周内）以及进行新辅助治疗后都要进行高质量的胰腺专用的影像学检查，以提供充分分期和可切除性评估所需的数据。如果可能，影像学检查应该在放置支架前进行。
#3 影像学检查应包括腹部的胰腺专用CT（首选）或MRI平扫加增强扫描。
●多排螺旋CT(MDCT)血管造影术，采用双期胰腺扫描方案、采集对比剂增强的胰腺期和门静脉期图像，以获取薄层的、最好是亚毫米水平轴位影像数据，是检测胰腺病变的首选影像学工具。a扫描的范围可以根据各机构的偏好扩大到覆盖胸部和盆腔，从而获取完整的分期信息。后处理方法首选多平面重建，因为它可以精确地评估原发肿痛和肠系膜血管的关系，还可以检测亚厘米级转移灶。胰腺腺癌MDCT扫描方案见 PANC-A（3/8）。
●MRI是最常用的一种解决问题的工具，尤其是用于界定CT不确定的肝脏病变和当疑似胰腺肿瘤而在CT上未能显示或当不能使用对比剂进行CT增强检查时（如已知有严重碘静脉注射对比剂过敏的病例）。许多医院以及影像中心优选MDCT作为主要的影像学检查工具，主要是由于与CT相比，MRI花费更高且缺乏普及性。胰腺腺癌MRI扫描方案见 PANC-A（4/8）。
#4 可切除状态的判定应该在使用胰腺专用的影像学检查完善分期后，经多学科会议/讨论达成一致意见。首选使用放射影像分期报告模板，以确保全面的评估和报告理想分期必要的所有影像标准，这会有助于治疗决策的制定。a见胰腺癌放射影像学报告模板（5/8）。
参考文献：
a.Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement
of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.
PANC-A,2/8
诊断、影像学检查和分期原则5～11
英文版
#5 PET/CT（不静脉注射碘对比剂）扫描的作用尚不明确。上述提到的静脉注射对比剂的诊断性CT或MRI与功能性PET成像相结合可根据不同机构的偏好使用。高危患者b可在常规的胰腺CT后考虑进行 PET/CT检查，以发现胰腺外转移病灶。但并不能替代高质量的使用对比剂的增强CT。
#6 EUS不建议作为常规分期工具。在一些特定的情况下，EUS可以作为CT分期的补充。
#7 对于可切除的胰腺癌，超声内镜引导下细针穿刺抽吸/细针穿刺活检（EUS-FNA/FNB）优于CT引导下FNA，因为EUS-FNA/FNB比经皮穿刺的方式有更好的诊断率、安全性以及更低的腹膜种植潜在风险。不需要在手术前进行活检证明是恶性病变，而当临床上高度怀疑胰腺癌时，不应因为非诊断性的活检而推迟手术。
#8 一些医疗机构在手术或放化疗前、或选择性地在一些存在播散转移高风险的患者b中使用腹腔镜诊断分期以除外影像学未能发现的转移灶（特别是胰体尾癌）。术中超声可用作腹腔镜分期期间的辅助诊断工具。
#9 腹腔镜或开腹手术进行腹腔冲洗的细胞学阳性等同于M1期。如果这个患者已经进行了手术切除，他或她应该按照MI期进行治疗。
#10 对于局部晚期/远处转移的患者，专家组推荐对已知存在的病灶行连续的CT平扫加增强扫描（常规单一门静脉期或如果仍计划手术应采用专门的胰腺扫描方案）或MRI平扫加增强扫描以确定治疗的获益。然而，已发现在一些患者中未观察到疾病进展的影像学证据而临床上却显示疾病进展。
#11 最近的回顾性研究表明，在接受新辅助治疗的临界可切除患者和局部晚期患者中，影像学特征可能不是评估可切除性的可靠指标。可切除性和手术治疗的评估应在多学科团队讨论下个体化决策。（参考文献见“讨论部分”）
注解：
b.高危患者的指征可能包括病灶临界可切除、CA199显著升高、大的原发肿瘤或大的区域淋巴结。
PANC-A,3/8
胰腺癌MDCT扫描方案
英文版
a.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.
PANC-A,4/8
胰腺癌MRI扫描方案
英文版
c.Sheridan MB, Ward J, Guthrie JA, et al. Dynamic contrast-enhanced MR imaging and dual-phase helical CT in the preoperative assessment of suspected pancreatic cancer: a comparative study with receiver operating characteristic analysis. AJR Am J Roentgenol 1999 Sep;173 (3):583-90.
d.对于有肾功能衰竭或存在使用静脉用钆对比剂禁忌症的患者，如果同时存在严重的碘对比剂过敏而不能行增强CT检查，可行MRI平扫。
PANC-A,5/8
胰腺癌放射影像学报告模板：形态学评估
英文版
a.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.
PANC-A,6/8
胰腺癌放射影像学报告模板：动脉评估
英文版
a.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.
PANC-A,7/8
胰腺癌放射影像学报告模板：静脉评估
英文版
a.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.
PANC-A,8/8
胰腺癌放射影像学报告模板：胰腺外评估
英文版
a.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.
支架管理的原则（PANC-B）
英文版
●在计划手术前，不建议常规放置支架；然而，对于存在胆管炎/发热症状或存在严重的黄疸相关症状（强烈瘙痒）的患者、因任何原因（包括新辅助治疗）推迟手术的患者，可考虑放置支架。
●首选经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引导下胆道引流。 如果不能行ERCP，可采用经皮肝穿刺胆管造影（PTC）法。
●支架应尽可能短。
●自膨胀金属支架（SEMS）只有在组织学确诊之后才能放置。
●对于接受新辅助治疗的患者，首选全覆膜自膨式金属支架，因为这种支架可以被移除/更换。
●如果先前没有确诊，在ERCP期间，可以行胆总管刷检，并且可以行或重复行EUS引导下的活检。
肿瘤可切除性的判定标准（PANC-C）
英文版
a.Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.
b.实体肿瘤的包绕可能被胰周血管周围脂肪的密度增高的模糊索条影替代（通常见于新辅助治疗后）；这一发现应在分期扫描及随访复查扫描报告中注明。对于这类患者，应在多学科会议/讨论上对可切除状态的决策达成一致意见。
手术切除的原则（PANC-D）
PANC-D,1/2
一般原则和胰十二指肠切除术
英文版
胰腺腺癌手术的目标是包括原发肿瘤和区域淋巴结在内的根治性切除。应仔细进行术中分期，排除腹膜、肝脏和远处淋巴结转移，原发肿瘤的切除应仅在没有远处转移的情况下施行。手术应高效完成，优化生活质量和费用。需要采取的术式是基于原发肿瘤的位置及其与血管的关系。因此，胰腺CT对于术前计划的制定是至关重要的。
考虑行胰颈和胆管和冰冻切片分析。为了避免可能因为烧灼伪影混淆冰冻切片，手术时选取距离横切边缘约5mm位置的冰冻切片来评估胰颈和胆管。如果肿瘤位于切缘5mm以内，则应考虑进一步切除胰腺和胆管以确保肿瘤和切缘之间至少有5mm的间隙。
对于胰头部和钩突部癌，需要行胰十二指肠切除术（Whipple手术）。对于胰体部和胰尾部癌，进行全胰切除术，行远侧胰腺连同脾脏的整块切除。
胰十二指肠切除术（Whipple手术）
胰腺癌手术探查的目的是达到R0切除,因为切缘阳性与长期生存差显著相关。1,2要达到切缘阴性必须在手术中对病变周围的血管进行细致解剖，认识到是否需要进行血管切除和(或)重建，以及需要联合切除其他器官的可能。但由于肿瘤的生物学行为,即便最细致的手术也可能无法达到RO切除。
●胰头病变的内侧切除最好从钩突侧完全游离门静脉和肠系膜上静脉（如果没有肿瘤浸润的证据）。对肠系膜上动脉的侧方、后方、前方进行骨骼化至外膜，可以最大限度切除钩突和保证径向切缘。3,4
●术前影像未发现明确静脉闭塞，为达到R0切除而进行静脉侧壁切除修补或门静脉及SMV切除重建是可行的，但这种情况往往在切断胰颈后才能发现。病灶贴附门静脉侧壁的情况并不少见，尽可能小心解剖使静脉与胰头分离。通常无法鉴别肿瘤导致的纤维增生组织与血管壁受侵。但如果怀疑肿瘤浸润，数据支持采用更为积极的方式进行部分或完全静脉切除。
●尽管对于动脉切除需要进一步研究，但在仔细选择的部分人群中恰当地使用这种技术可能是合理的。
参考文献：
[1].Bilimoria KY, Talamonti MS, Sener SF, et al. Effect of hospital volume on margin status after pancreaticoduodenectomy for cancer. J Am Coll Surg Oct 2008;207(4):510-519.
[2].Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience. J Gastrointest Surg Nov 2006;10(9):1199-1210; discussion 1210-1191.
[3].Yeo TP, Hruban RH, Leach SD, et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer Jul-Aug 2002;26(4):176-275.
[4].Nakeeb A, Lillemoe KD, Grosfeld JL. Surgical techniques for pancreatic cancer. Minerva Chir Apr 2004;59(2):151-163.
PANC-D,2/2
远侧胰腺连同脾脏整块切除；胰颈癌的处理
英文版
远侧胰腺连同脾脏整块切除
胰腺左侧切除的目的与胰十二指肠切除术相同，但由于大部分胰腺左侧肿瘤在发现时分期更晚，因此切除目的往往难以实现。建议根据临床指征，行肾上腺前方平面切除或左肾上腺和Gerota筋膜后方平面的整块切除。
●胰体尾腺癌的远端胰腺R0切除常需要联合脏器整块切除，有高达40%的患者不仅仅只做了脾切除。5,6
●类似于胰十二指肠切除术(Whipple手术），如果能达到肿瘤的根治，血管侧壁修补、静脉切除和重建以及骨骼化腹腔干和肠系膜上动脉至外膜水平，也是必要的。5,7
●胰体尾癌不推荐保脾手术。
胰颈癌的处理
胰腺颈部的腺癌尤其难以控制。胰颈癌位于肠系膜上静脉和门静脉的前方。根据侵犯的范围，可能需要行延伸至SMV左侧的胰十二指肠切除术（扩大的胰十二指肠切除术）、延伸至SMV右侧的远侧胰腺切除术（扩大的远侧胰腺切除术）或全胰切除术以获得R0切除。8
在手术前往往不能确定精确的侵犯范围。因此，术中需要进行复杂的决策，外科医生必须要预见到这一点。由于胰颈癌患者SMV/PV经常受侵，以至于手术更加复杂。8,9对胰颈癌进行手术的外科医生必须预测到可能的SMV/PV受累并做好相应处理的准备。
参考文献：
[5].Shoup M, Conlon KC, Klimstra D, at al. Is extended resection for adenocarcinoma of the body or tail of the pancreas justified? J Gastro Surg Dec 2003;7(8):946-952; discussion 952.
[6].Christein JD, Kendrick ML, Iqbal CW, et al. Distal pancreatectomy for resectable adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. J Gastrointest Surg Sep-Oct 2005;9(7):922-927.
[7].Strasberg SM, Linehan DC, Hawkins WG. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg Feb 2007;204(2):244-249.
[8].Hirono S, Kawai M, Okada K, et al. Pancreatic neck cancer has specific and oncologic characteristics regarding portal vein invasion and lymph node metastasis. Surgery. 2016 Feb;159(2):426-40.
[9].Strasberg SM, Sanchez LA, Hawkins WG, et al. Resection of tumors of the neck of the pancreas with venous invasion: the “Whipple at the Splenic Artery (WATSA)” procedure. J Gastrointest Surg 2012 May;16(5):1048-54.
病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）
PANC-E,1/4
Whipple标本
英文版
胰腺标本病理分析的主要目的是通过评估标本的类型、级别、大小和肿瘤范围，以确定肿瘤的病理分期。
Whipple标本
●标本定位
►标本定位和染墨标记需要病理医生以及外科医生共同完成，因为这有助于准确评估肿瘤的大小和范围。外科医生和病理医生应直接沟通，以确定标本正确的定位并确认切缘，或者外科医生应以容易理解和记录的方法确定重要的切缘（如：写在病理申请单上）；例如：应标记肠系膜上静脉、肠系膜上动脉的近切缘和远切缘以及胆管的切缘。
●切缘
►切缘的定义和命名的一致性对于准确报告至关重要
◊肠系膜上动脉（SMA）（腹膜后/钩突）切缘：最重要的切缘是紧邻的肠系膜上动脉近端的3～4cm的软组织。此切缘通常被称为“腹膜后切缘”或“后切缘”，但也被称为“钩突切缘”或“肠系膜切缘”。根据它在标本上的位置，近来这个切缘已被称作“肠系膜上动脉切缘”。纵切面比横切面能更清楚地表明肿瘤与切缘的毗邻关系。简单的触诊就可以帮助引导病理医生沿着SMA切缘来选择取材的最佳位置。
◊胰腺后侧切缘：该切缘在与钩突切缘相邻的胰头后尾侧，被覆疏松结缔组织。切缘的纵切面比切缘的横切面能更清楚地显示是否受侵。在某些情况下这个切缘可能与SMA切缘在同一平面。
◊门静脉沟槽切缘：这是门静脉通过胰头后内侧的光滑沟槽。切缘的纵切面比切缘的横切面能更清楚地显示是否被肿瘤累及，也能发现从切缘到肿瘤的距离。与后侧切緣相同，在某些情况下，静脉沟切缘可能包含在SMA切片的同一部分。
◊门静脉切缘：如果手术标本上有部分或全部切除的静脉则应对其单独标记。静脉的近端和远端切缘应分别以近端门静脉切缘和远端门静脉切缘分别取材。对于确定肿瘤侵犯静脉壁情况的切面部分也应取材。如果可行的话,取材切面应该有全层静脉壁证明肿瘤浸润的深度，因为已经证实这对预后有预测价值。1
◊胰颈部（横断）切缘：这是整个胰颈部横断的切面。这部分应该以切缘朝上放置在取材盒中，最初的切面代表真正的手术切缘。
◊胆管切缘：这是胆管断端的横切面。这个切面应该在结扎胆管上取材，这部分应该以切缘朝上放置在取材盒中，最初的切面代表真正的手术切缘。
►Whipple标本的其它切缘分析包括：近端和远端肠道切缘（横切面）和前侧切缘(表面部分)。前侧切缘并不是一个真正的切缘，但对该切缘的定位和阳性报告可能预示着局部复发的危险，因此，在所有标本中都应报告。2-5
►总的来说，这些胰腺组织表面构成了环周的切缘。用不同颜色墨水标记各种切缘有利于在显微镜下识别。
PANC-E,2/4
远侧胰腺切除
英文版
●组织切片
►病理组织切片的方法是根据肿瘤特性决定的，但也受不同中心的习惯、专业知识和经验的影响。切片的选择包括轴向、2片或多片以及垂直切片。一些病理学专家通过沿胆管和胰管的放置探针，二等分胰腺标本，然后沿着胰腺的每一半连续切片。
►轴向切片提供了肿瘤中心相对于壶腹、胆管、十二指肠、胰腺和上述提到的所有胰腺周围组织的全面评估。
►目前，尚无对 Whipple术后的标本进行切片的确切方法。标本切片最重要的是清楚和准确地评价切缘。
►目前对于胰腺癌切除标本切缘多少为充分仍不明确。切缘的标准定义有助于对手术后患者选择何种辅助治疗进行更好的分类。例如,如果切缘小于1mm会导致局部复发率明显升高，患者术前未接受放疗的情况下，则强烈考虑要行术后辅助放疗（RT）。所有上述提到的切缘与肿瘤的距离应该以毫米为单位报告，以便前瞻积累这些重要数据用于将来的研究。
►与标本整块切除的邻近器官需要连续切片，不仅评价直接侵犯范围，也能检查转移病灶。需要一张切片证明肿瘤对器官的直接侵犯和/或独立的转移灶。
胰体尾切除（远侧胰腺切除术）
●胰腺远端切除（左侧切除）需要评价胰腺周围软组织以及胰颈部切缘。另外，应该记录脾血管的受累情况和重点确认脾脏的侵犯情况，因为肿瘤直接侵犯意味着病理分期为pT3。
●切缘定义如下：
►胰腺近端（横断）切缘：需要一个沿胰体横断面的完整切面。这部分应该以切缘朝上放置在取材盒中，最初的切面代表真正的手术切缘。应该有不止一个组织块。
►前（头侧）胰周（周围）表面：此面展示了肿瘤与前或头侧胰腺周围软组织之间的关系，如果肉眼切缘阳性则选取有代表性的切面即可。否则需要紧邻肿瘤充分取材，来确定切缘阴性；取材的具体数目取决于大体侵犯的程度。
►后（尾侧）胰周（周围）切缘：此切缘展示了肿瘤与后/尾侧胰腺周围软组织之间的关系，如果肉眼切缘阳性则选取有代表性的切面即可。否则需要紧邻肿瘤充分取材，来确定切缘阴性；取材的具体数目取决于大体侵犯的程度。
PANC-D,3/4
病理报告
英文版
●NCCN胰腺癌专家组目前支持美国病理学家协会（CAP）的病理报告纲要。纲要包括CAP推荐的胰腺癌标本的简要分析。除了标准的TNM分期，还包括胰腺癌病程中影响预后的其他因素。6,7
●治疗的效果应由病理科医生进行评估并报告，因为肿瘤的生存力可能会影响术后治疗选择。有关病理分析的更多信息，请参阅CAP癌症协议中的胰腺癌模板。 (Branton P, et al. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Exocrine Pancreas. College of American Pathologists. Cancer Protocol Templates; 2016.)
标本类型
●肿瘤大小（通过仔细测量大体标本得到肿瘤最大径[cm]）
●组织学分级（G[x-4]）
●原发性肿瘤侵袭范围（T[x-4]）
●区域淋巴结（N[x-1]）a
►#淋巴结总数
►#淋巴结转移数目
●转移（M[0-1]）
●切缘：（应定义是否侵犯以及测量肿瘤距离切缘的距离[mm]）
►Whipple手术
◊肠系膜上动脉（腹膜后/沟突）切缘
◊胰腺后侧切缘
◊胰腺肠系膜上静脉沟槽切缘
◊胰颈（横断）切缘
◊胆管切缘
◊空肠切缘
◊胰腺前侧切缘
►胰体尾切除：
◊近端胰腺（橫断）切缘
◊前（头侧）胰周（环周）表面（可选）
◊后（尾侧）胰周（环周）切缘
●淋巴（小管道）侵犯（L）
●血管（大血管）侵犯（V）
●神经浸润（P）
●其它病理结果
►胰腺上皮内瘤变
►慢性胰腺炎
最终分期：G,T,N,M,L,V,P
注解：
a.应尽一切努力找出胰腺手术切除标本内所有区域淋巴结（见讨论）。
PANC-E,4/4
参考文献
《NCCN 胰腺癌临床实践指南 V 2019.1》更新概要和第1章节，可点击以下紫色链接阅读详细内容：
更新概要：
第一章节：
胰腺癌的临床路径
《指南解读》团队成员简介：